お申込みフォーム|美術Application Form

・英数字は半角で記入してください。
・半角カタカナ、特殊記号(機種依存文字)は入力しないでください。
・お申込みから5日以上経っても返信が無い場合はお電話(029-227-8120)にてお問合せください。

プログラム名必須

末永史尚とタングラム・ペインティングを配置する

参加希望日時必須
 年 
 月 
 日 
 時 
 分 
年を入力してください。

お申込みのプログラムが複数回実施されるものである場合、第二希望の参加日時を通信欄にご入力いただけます。

参加者①必須
 
 
 
 
 
参加者②
 
 
 
 
 
参加者③
 
 
 
 
 
参加者④
 
 
 
 
 

5人以上の際には下の通信欄に情報をご入力ください。ただし、一度に5人以上のお申込みは、ご家族の場合に限ります。

代表者(保護者)氏名必須
代表者氏名を入力してください。

※保護者も参加される場合は上記の参加者欄にご記入ください。

電話番号必須
お電話番号を入力してください。

電話番号は必ずご記入ください。自宅でも携帯でも連絡のつきやすい番号でお願い致します。

メールアドレス必須
メールアドレスを入力してください。
同じメールアドレスを入力してください。

迷惑メールの受信制限を設定されている場合は @arttowermito.or.jp に許可設定をお願いします。

在住市町村名必須
 
市町村名を入力してください。
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